A Szülőföld Alap Iroda tölti ki!

Iktatási szám:

Dátum:

Regisztrációs kód:	

Pályázati Adatlap
Kulturális, Egyházi és Média Kollégium
(A pályázati adatlapot írógéppel, számítógéppel vagy nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!)

I.	A pályázatra vonatkozó legfontosabb adatok

1.1. Pályázati felhívás sorszáma és címe:
……………………….………………………………………………………………………………..……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………

1.2. A pályázat címe (legfeljebb 60 betű terjedelemben):
..............................................................................................................................................................................

1.3. A pályázati program futamideje: 

A támogatás felhasználásának kezdő időpontja:		………….év ………..……..hó……..nap
A támogatás felhasználásának befejező időpontja:	………….év ……………....hó……..nap
(A megvalósítás befejezésének legvégső időpontja 2009. május 31., eszerint a végső elszámolási határidő 2009. június 30. lehet!)

1.4. Az igényelt támogatás összege: ……………………..HUF

II.	A pályázóra vonatkozó törzsadatok

2.1.A pályázó hivatalos neve az ország nyelvén és magyarul:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.2. A pályázó levelezési címe (az ország hivatalos nyelvén):

……………………………………………………ország…………………………………….irányítószám

…………………………………………………….megye………..………………………..……….helység

……………………………………………………….utca…………………………………………házszám.

telefon/faxszáma: ……………………………………………………………………….
e-mail címe: ………………………………………………………………………………

III.	Általános adatok:

3.1.	A pályázó székhelye:

……………………………………………………ország…………………………………….irányítószám

…………………………………………………….megye………..………………………..……….helység

……………………………………………………….utca………………………………….………házszám.

3.2.A pályázó levelezési címe magyarul:

……………………………………………………ország…………………………………….irányítószám

…………………………………………………….megye………..………………………..……….helység

………………………………………………….utca…………………………………………házszám.

3.3. A pályázó adószáma: ………………………. és/vagy adóazonosító jele: ……………….………..

3.4. A pályázó működési formája, megalakulásának éve:…………………………………………….

      működési forma*				      

•	állami költségvetési szerv		
•	alapítvány					
•	egyesület					
•	egyház								
•	gazdasági társaság			
•	egyéb:…………………………………………………………………………………………………
*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

3.5. A pályázó tevékenységi területe:*
 
kultúra; közművelődés; oktatás; tudomány; egyházi; média; szociális; érdekvédelmi; önkormányzati; 
egyéb: ………………………………………………………………………….……………………………......

*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

3.6. A pályázó (szerződés aláírására jogosult) képviselőjének:

neve: …………………………………………………………………………………….
postacíme:.………………………………………………………………………………
telefon/faxszáma:.……………………………………………………………………….
e-mail címe:……………………………………………………………………………..

3.7.	A programvezető, a projektfelelős:

neve:……………………………………………………………………………………..
postacíme:……………………………………………………………………………….
telefon/faxszáma:………………………………………………………………………..
e-mail címe:……………………………………………………………………………..

3.8.A pályázó banki adatai:

A számlatulajdonos neve (amennyiben a pályázó és a számlatulajdonos nem azonos, akkor kérjük a befogadó szervezet, intézmény megnevezését.):
…………………………………………………………………………………………………
A számlavezető pénzintézet hivatalos neve és címe:
…….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
IBAN számlaszám: ……………………………………… SWIFT kód: ………….……….

A számlatulajdonos (EURO, USD, HUF)* devizaszámlával rendelkezik. *(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

IV.	A programra vonatkozó adatok:

4.1. A program megvalósításához szükséges teljes összeg: 	……………………….HUF

4.2. A megvalósításhoz rendelkezésre álló saját rész: 		……………………….HUF

4.3. A megvalósításhoz jelenleg a pályázó rendelkezésére álló összeg forrásai:

Forrás megnevezése	Összeg (HUF)	

		
		
Összesen:		

4.4.	Az igényelt támogatás összege: ……………………..HUF

A program költségvetése, melyen belül külön részben szerepeljen a kért támogatás összegére vonatkozó költségterv, a tételeket felhalmozási és működési célok szerint csoportosítva. Emellett szükséges (dologi kiadásokon belüli részletes felsorolással) tételes költségvetés benyújtása is!

A program költségvetése		
 		
Felhalmozási költségek HUF		
 	Saját forrás	Kért támogatás	Leírás		
ingatlan*	 	 	 		
nagyértékű eszköz**	 	 	 		
 		
Működési költségek HUF		
 	Saját forrás	Kért támogatás	Leírás		
kisértékű eszköz***	 	 	 		
egyéb dologi****	 	 	 		
személyi*****	 	 	 		
egyéb kifizetés	 	 	 		
	
Mindösszesen					

* ingatlan vásárlása, felújítása, bővítése
** ide értendő a nagy értékű (100.000 HUF feletti) eszközbeszerzés, illetve a 100.000 HUF-nál alacsonyabb összegű, de minőségi változást hozó beruházások
*** 100.000 HUF alatti eszközbeszerzés
**** megbízási díj, vállalkozói díj, közüzemi díjak, bérleti díj, mobiltelefon-költségek,
étkezési költségek, szállásköltségek, postaköltségek, utiköltség, banki illetékek
***** kérjük meghatározni az alkalmazottak számát

4.5. A megvalósítani kívánt cél tartalmi leírása:
(a várható társadalmi, gazdasági hatásokat valamint a közvetlen illetve hosszú távú eredményeket is kérjük röviden bemutatni!)
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.6.	A megvalósítandó cél kommunikációs terve:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kelt: .........................................., 200.. ......................hó ......... nap

…………............................     …………............................    …………............................
                név olvashatóan		            aláírás			bélyegző

A pályázati űrlap és mellékleteinek cégszerű aláírása, keltezése és pecséttel való ellátása kötelező! 
Csak a tartalmilag és formailag kifogástalan, cégszerűen aláírt pályázat fogadható be! 

Adatlap Kitöltési Útmutató

Amennyiben további segítségre van szüksége, kérjük, lépjen kapcsolatba a Szülőföld Alap Irodával!

A pályázatra vonatkozó legfontosabb adatok

1.1 A pályázati kiírás sorszáma és a cél pontos megnevezése: a pályázati kiírásban megjelölt sorszám és pályázati cél megadása.
1.2 A pályázat címe: a pályázó által választott 60 betűnél nem hosszabb tömör és összefoglaló jellegű pályázati címet. 
1.3	A pályázati program futamideje: A pályázati program futamideje az az időintervallum, amely alatt a pályázó az elő- és utómunkálatokat is beleértve a projektet megvalósítja. A megvalósítás kezdő időpontjául csak olyan időpontot lehet megállapítani, amely a pályázati felhívásban megjelölt kezdő időpontot követi. A megvalósítás befejező időpontjául csak olyan időpontot lehet megállapítani, amely a pályázati felhívásban megjelölt elszámolási határidőt legalább egy hónappal megelőzi. Eltérő dátumok megadása a pályázat érvénytelenségét vonja maga után! 
1.4.	Az igényelt összeg, amely összeg segítségével a pályázó meg kívánja valósítani a projektet.

A pályázóra vonatkozó törzsadatok

2.1 Kérjük megadni a pályázó nevét az ország hivatalos nyelvén és magyarul. Ukrajnai pályázatok esetében is latin betűkkel kérjük kitölteni.
2.2	A pályázó levelezési címe az a cím, amely címen kézhez veszi a Szülőföld Alap Iroda értesítéseit, küldeményeit.

Általános adatok

3.1	A pályázó székhelye az a cím, amely címen a bíróság/hatóság nyilvántartásba vette, illetve amely cím alatt tevékenységét végzi.
3.2	A pályázó magyar nyelvű levelezési címének megadása a kapcsolattartás előmozdítása érdekében kötelező.
3.3	Adószámmal a jogi személyiséggel bíró pályázók, adóazonosító jellel a magánszemélyek rendelkeznek.
3.4	A pályázó jogi személyiségét a megfelelő megnevezés aláhúzásával kell megjelölni. A szervezet megalakulásának évéhez a bírósági (hatósági) bejegyzés évét kell feltüntetni.
3.5	A pályázó tevékenységi területét a megfelelő megnevezés aláhúzásával kell megjelölni. Amennyiben a felsoroltak egyike sem illeszkedik, vagy a pályázó bizonytalan, úgy azt az „egyéb” bejelölésével, ott nevesítve kell megjelölni.
3.6	A pályázó képviselője a cégszerű aláírásra jogosult vezető.
3.7	A programvezető az a személy, aki a megvalósítás során a pályázó képviseletében a Szülőföld Alap Iroda felé eljár, intézkedik, az Irodával kapcsolatot tart. Célszerű olyan személy megnevezése, aki mobil és könnyen elérhető. A programvezető lehet a pályázó szervezet törvényes képviselője is.
3.8	A Szülőföld Alap Iroda kizárólag EUR, USD, HUF devizanemekben teljesíti az utalást. A pályázati összeg átutalására kizárólag az IBAN számlaszám és SWIFT-kód igazolása után van lehetőség.

A programra vonatkozó adatok

4.1	A megvalósításhoz szükséges teljes összeg. Ez gyakran nem egyezik az e pályázat keretein belül igényelt támogatás összegével, hiszen a megvalósításhoz szükséges pénzösszeg egy része általában rendelkezésre áll (saját forrásból, egyéb támogatásból, stb.). A HUF a magyar forint rövidítése.
4.2	A megvalósításhoz a benyújtás napján, a Szülőföld Alap 2008. évi támogatása nélkül rendelkezésre álló összeget kérjük megadni. Amennyiben ez az összeg 0 HUF, úgy kérjük azt is jelölni.
4.3	A 4.2 pontban jelölt összeg forrásonkénti részletezése. Forrás lehet: magyarországi vagy egyéb országból származó támogatás (ebben az esetben fel kell sorolni a magyarországi vagy egyéb országbeli támogató szervezeteket, illetve személyeket!); belföldi állami/költségvetési támogatás; belföldi alapítványi/egyházi támogatás; belföldi adomány; a pályázó tulajdonát képező ingatlan.
4.4	A pályázó jelen pályázatával a megadott összeg elnyerésére pályázik. 
A táblázatban kérjük mind a teljes költségvetés, mind pedig az igényelt támogatási összeg tételes bontását. Az ingatlannal kapcsolatos beruházások, felújítás, az informatikai beruházások, a 100.000 forintot meghaladó értékű eszközbeszerzés, továbbá a minőségi változást hozó beruházások felhalmozási költségekként számolandók el. A működéshez szükséges költségek, a dologi és személyi kiadások, továbbá a 100.000 forintot el nem érő eszközbeszerzések.
4.5	A várható társadalmi, gazdasági hatásokat, valamint a közvetlen, illetve hosszú távú eredményeket kérjük bemutatni. 
4.6.	A támogatás megvalósulása esetén a nyilvánosság és a célközönség tájékoztatásának módjai (pl. nyomtatott termék, molino, stb.)

A Támogatási Szerződés megkötéséhez becsatolandó dokumentumok

A szerződéskötés feltétele, hogy a pályázó az alábbi dokumentumokat az Iroda részére eljuttassa:

•	30 napon belül kiállított hiteles igazolás a vezető aláírásáról (aláírási címpéldány, banki karton), 
•	30 napon belül kiállított banki igazolás a pályázó IBAN-számáról és a számlavezető bank SWIFT-kódjáról.
•	Befogadó nyilatkozat, amennyiben a pályázó és a támogatási összeget befogadó szervezet nem azonos. (Csatolva!)
•	A pályázó alapszabályának, vagy szervezeti és működési szabályzatának másolati példánya. 
•	30 napon belül kiállított hiteles működési engedély, vagy bírósági/hatósági igazolás arról, hogy a szervezet működik.
Az alapszabály, vagy szervezeti és működési szabályzat, továbbá a működési engedély, vagy bírósági/hatósági igazolás magyar nyelvű fordítását kérjük csatolni! (nem szükséges hivatalos fordítás.)
•	Felhasználási és pénzügyi nyilatkozat 
•	Ingatlannal kapcsolatos beruházás, építés, felújítás esetén egy hónapnál nem régebbi tulajdoni lap (telekkönyvi kivonat); építési (elvi, előzetes) engedély; műszaki tervdokumentáció; részletes költségterv és a kivitelezővel kötött szerződés és ezeknek egyszerű (nem hiteles) magyar fordítása. Műemléki védelem alatt álló ingatlanok felújítása esetén a pályázó köteles betartani az adott ország vonatkozó jogszabályait, és a pályázathoz az ehhez kapcsolódó dokumentumokat mellékelten megküldeni.
•	1 db A5-ös és 1 db A6-os méretű, szervezetük postacímére felcímzett boríték.

felhasználási és pénzügyi NYILATKOZAT 

A támogatást igénylő intézmény/szervezet megnevezése:

………………………………………………………………………….

Képviselőjének neve: 

………………………………………………………………………….

Székhelyének címe:

………………………………………………………………………….

Telefonszáma:  

………………………………………………………………………….

Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kapott támogatás felhasználása során
•	a vonatkozó számviteli, adóügyi és társadalombiztosítási jogszabályok előírásait kell követnem; 

•	a támogatás magyarországi felhasználása esetén a közbeszerzésekről szóló 2003. évi CXXIX. törvény rendelkezései szerint kell eljárnom;

•	beszámolási kötelezettség terhel;

•	a pályázó szervezet/intézmény Általános Forgalmi Adó visszaigénylésére jogosult / nem jogosult*; 
*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

•	jelen beadvány IV/4.4. pontjában megadott saját források rendelkezésre állnak: igen/nem;

•	jelen beadványban vázolt célra, a pályázó szervezet/intézmény benyújtott / nem nyújtott be pályázatot más alapítvány(ok)hoz, intézmény(ek)hez és szervezet(ek)hez;

•	a pályázó szervezet/intézménynek nincs / van* adóssága és elszámolási kötelezettsége a magyar államháztartás bármely alrendszerével szemben;
*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

•	a pályázó szervezetnek/intézménynek nincs a magyar államháztartás alrendszeréből lejárt, ki nem egyenlített 60 napot meghaladó köztartozása;

•	a pályázó szervezetnek/intézménynek Romániában / Szlovákiában / Ukrajnában / Szerbiában / Ausztriában / Szlovéniában / Horvátországban / Magyarországon* az adott ország jogszabályainak megfelelően 60 napot meghaladó lejárt köztartozása nincs; 
*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

•	a pályázó szervezet csőd-, vég-, vagy felszámolási eljárás alatt nem áll;

•	a nyilatkozaton szereplő aláírás megegyezik a pályázó szervezet képviselőjének aláírásával.

Hozzájárulok nem szenzitív adataim nyilvános közzétételéhez.

Kijelentem, hogy az alább felsorolt dokumentumot 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a Szülőföld Alap ………………………………………………………………kollégiumához benyújtott 200…. évi ………………………………………………… célú, …………………….. regisztrációs számú pályázat tartalmazza és azok adattartalmában változás nem történt.

Felelősséget vállalok az általam beküldött dokumentumok tartalmának valódiságáért.

Kelt: ………………………….., ………..év ………………hó ………nap

						……………………………………………
			    			             szervezet cégszerű aláírása, bélyegzője

BEFOGADÓ NYILATKOZAT

(Amennyiben a Támogatott és a támogatási összeget befogadó szervezet nem azonos, kérjük az alábbi nyilatkozat kitöltését)

A …………………………………………………………. bankszámlával rendelkező befogadó szervezet felajánlja a …………………………………………… banknál (…………………………………………………….. bankfiók címe az ország nyelvén) vezetett ……………………………………………… IBAN számú számláját a jelen pályázatot benyújtó szervezete részére.

A támogatási összeget HUF; EURO; USD* valutanemben kérem utalni. *(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

Vállalom, hogy a számlánkra beérkező támogatási összeget a számlára érkezést követően, de legkésőbb 10 napon belül átadom a kedvezményezettnek.

Amennyiben a befogadó intézmény Magyarországon bejegyzett intézmény, kérjük, adja meg az adószámát is: ………………………………………………………

A befogadó szervezet / intézmény pontos címe az ország nyelvén:

……………………………………………………………………….……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………................................................

A befogadó szervezet / intézmény telefonszáma:

………………………………………………………..

Indoklás:  ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………..

Kelt: ………………………….., ………..év ………………hó ………nap

						……………………………………………..	
        Befogadó szervezet cégszerű aláírása, bélyegzője