NYILATKOZAT A MŰKÖDÉSRŐL, A PÉNZÜGYI FELHASZNÁLÁSRÓL, VEZETŐI TISZTSÉGRŐL

                                                              (A pályázat 4. számú melléklete)

A támogatást igénylő intézmény/szervezet megnevezése:
………………………………………………………………………….
A szervezet alapító okirata szerint képviseletre és aláírásra jogosult személy neve és tisztsége: 
………………………………………………………………………….
A támogatást igénylő szervezet/intézmény székhelyének címe (helyi nyelven és magyarul):
………………………………………………………………………….
A támogatást igénylő szervezet/intézmény adószáma és hatósági nyilvántartási száma:
………………………………………………………………………….
Telefonszáma:  
………………………………………………………………………….
E-mail:  
………………………………………………………………………….

Alulírott, a pályázó szervezet hivatalos képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy 

•	az általam képviselt szervezet/intézmény a pályázat benyújtásakor jogi személyiséggel bíró, működő szervezet, mely csőd-, vég-, vagy felszámolási eljárás alatt nem áll,
•	az adatlapon és a mellékleteken szereplő aláírás a képviseletre jogosult személytől származik,
•	hozzájárulok az általam képviselt szervezet adatainak kezeléséhez, továbbá a szervezet nyilvános adatainak és a pályázati döntés tartalmának a www.bgazrt.hu honlapon történő közzétételéhez, valamint a 233/2005. (X. 19.) Korm. rendelet alapján létrehozott nyilvántartási rendszer kezelőjéhez történő továbbításához,
•	elnyert támogatás esetén a támogatási összeg felhasználása során a székhelyem és a támogató által előírt számviteli, adóügyi és társadalombiztosítási jogszabályi előírásainak megfelelően járok el, 
•	elnyert támogatás esetén a támogatás magyarországi felhasználása esetén a közbeszerzésekről szóló 2003. évi CXXIX. törvény rendelkezései szerint járok el, ha a támogatási összeg a közbeszerzési törvény hatálya alá esi
•	általános forgalmi adó (ÁFA) visszaigénylésére jogosult vagyok:………………(igen/nem),
•	a pályázatban megfogalmazott projektre a következő szervezet(ek)hez nyújtottam be pályázatot/támogatási kérelmet:
…………………………………………………………………….…………………………………………………………...…………..,
…………………………………………………………………….…………………………………………………………...…………..,
…………………………………………………………………….…………………………………………………………...…………..,
•	elnyert támogatás esetén pénzügyi és szakmai beszámolási kötelezettség terhel, melynek a támogatási szerződésben meghatározott határidőig a támogató által előírt formában és tartalommal eleget teszek,
•	a pályázatban meghatározott, rendelkezésemre álló önrész összege …………………..      Ft,
•	hozzájárulok, hogy elnyert támogatás esetén a támogató szervezet a jelen szerződésből megelőző lejárt követelését a jelen támogatási összegből visszatartsa a fennálló tartozások erejéig. Tudomásul veszem, hogy az elnyert, de visszatartott támogatás ellenére a támogatott pályázati programra vonatkozóan megvalósítási és szerződés szerinti elszámolási kötelezettségem van. Hozzájárulok, hogy az elnyert támogatás erejéig a támogató az alább felsorolt bankszámláimra azonnali beszedési megbízással érvényesítse e támogatási szerződéssel kapcsolatos követelését:
Bank neve, számla száma:…………………………………………………………………………………………………………..….; 
Bank neve, számla száma:…………………………………………………………………………………………………………..….; 
Bank neve, számla száma:…………………………………………………………………………………………………………..….; 
ezek közül HUF utalást fogadni képes bank neve és számlaszáma…………………………………………………………..……………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	a pályázó szervezetnek/intézménynek ……………. (nincs/van) lejért adóssága és/vagy elszámolási kötelezettsége a magyar államháztartás bármely alrendszerével szemben. Amennyiben a pályázó szervezetnek/intézménynek van adóssága és/vagy elszámolási kötelezettsége, kérjük, szíveskedjék felsorolni a támogató szervezeteket:
…………………………………………………………………………………….…………………………………………...…………..,
………………………………………………………………………………………………………………………….……...…………..,
……………………………………………………………………………………………...................................................…………..,
……………………………………………………………………………………………...………………………………………….…..,
•	a pályázó szervezetnek/intézménynek a magyar és a székhelye szerinti ország költségvetése felé köztartozása ………………. (nincs/van).  Amennyiben van, kérjük, hogy összegszerűen felsorolni szíveskedjék:
Támogató neve:									Támogatási összeg:
…………………………………………………………………………………………….		…………………………………….
…………………………………………………………………………………………….		…………………………………….
…………………………………………………………………………………………….		…………………………………….
…………………………………………………………………………………………….		…………………………………….
•	tudomásul veszem, hogy a magyar államháztartás bármely alrendszerével és a székhely szerinti államháztartási rendszerrel szembeni köztartozás a támogatás folyósítását kizárja.
•	a pályázó szervezet/intézmény vezetőjeként nyilatkozom, hogy az alábbi szervezeteknél tisztséget töltök be: 
Szervezet neve, székhelye, adószáma:						Betöltött tisztség megnevezése:
…………………………………………………………………………………………….		…………………………………….
…………………………………………………………………………………………….		…………………………………….
…………………………………………………………………………………………….		…………………………………….
…………………………………………………………………………………………….		…………………………………….

Kelt: ………………….., ………..év ………………hó ………nap

							…………..……………………………………………
			    					       szervezet cégszerű aláírása, bélyegzője