A Szülőföld Alap Iroda tölti ki!

Iktatási szám:

Dátum:

Regisztrációs kód:	

Pályázati Adatlap
Oktatási és Szakképzési Kollégium
(A pályázati adatlapot írógéppel, számítógéppel vagy nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!)

I.	A pályázatra vonatkozó legfontosabb adatok

1.1. A pályázati felhívás és cél sorszáma, a pályázat céljának pontos megnevezése: ……………………….………………………………………………………………………………..……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………

1.2. A pályázat címe (legfeljebb 60 betű terjedelemben):
..............................................................................................................................................................................

1.3. A pályázati program futamideje: 

A megvalósítás kezdő időpontja:		………….év ………..……..hó……..nap
A megvalósítás befejezésének időpontja:	………….év ……………....hó……..nap
(A megvalósítás befejezésének legvégső időpontja 2008. május 31., eszerint a végső elszámolási határidő 2008. június 30. lehet!)

1.4. Az igényelt támogatás összege: ……………………..HUF

II.	A pályázóra vonatkozó törzsadatok

2.1.A pályázó hivatalos neve az ország nyelvén és magyarul:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.2. A pályázó levelezési címe (az ország hivatalos nyelvén):

……………………………………………………ország…………………………………….irányítószám

…………………………………………………….megye………..………………………..……….helység

……………………………………………………….utca…………………………………………házszám.

telefon/faxszáma: ……………………………………………………………………….
e-mail címe: ………………………………………………………………………………

III.	Általános adatok:

3.1.	A pályázó székhelye:

……………………………………………………ország…………………………………….irányítószám

…………………………………………………….megye………..………………………..……….helység

……………………………………………………….utca………………………………….………házszám.
3.2.A pályázó levelezési címe magyarul:

……………………………………………………ország…………………………………….irányítószám

…………………………………………………….megye………..………………………..……….helység

………………………………………………….utca…………………………………………házszám.

3.3. A pályázó adószáma: ………………………. és/vagy adóazonosító jele: ……………….………..

3.4. A pályázó működési formája, megalakulásának éve:…………………………………………….

      működési forma*				      

•	állami költségvetési szerv		
•	alapítvány					
•	egyesület					
•	egyház								
•	gazdasági társaság			
•	egyéb:…………………………………………………………………………………………………
*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

3.5. A pályázó tevékenységi területe:*
 
kultúra; közművelődés; oktatás; tudomány; egyházi; média; szociális; érdekvédelmi; önkormányzati; 
egyéb: ………………………………………………………………………….……………………………......

*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

3.6. A pályázó (szerződés aláírására jogosult) képviselőjének:

neve: …………………………………………………………………………………….
beosztása:.……………………………………………………………………………….
postacíme:.………………………………………………………………………………
telefon/faxszáma:.……………………………………………………………………….
e-mail címe:……………………………………………………………………………..

3.7.	A programvezető, a projektfelelős:

neve:……………………………………………………………………………………..
beosztása:………………………………………………………………………………..
postacíme:……………………………………………………………………………….
telefon/faxszáma:………………………………………………………………………..
e-mail címe:……………………………………………………………………………..

3.8.A pályázó banki adatai:

A számlatulajdonos neve (amennyiben a pályázó és a számlatulajdonos nem azonos, akkor kérjük a befogadó szervezet, intézmény megnevezését.):
…………………………………………………………………………………………………
A számlavezető pénzintézet hivatalos neve és címe:
…….…………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
IBAN számlaszám: ……………………………………… SWIFT kód: ………….……….

A számlatulajdonos (EURO, USD, HUF)* devizaszámlával rendelkezik. *(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

IV.	A programra vonatkozó adatok:

4.1. A pályázat rövid összefoglalása (legfeljebb 300 betű terjedelemben):
(a várható társadalmi, gazdasági hatásokat valamint a közvetlen illetve hosszú távú eredményeket is kérjük röviden bemutatni!)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.2. A program megvalósításához szükséges teljes összeg: 	……………………….HUF

4.3. A megvalósításhoz rendelkezésre álló saját rész: 		……………………….HUF

4.4. A megvalósításhoz jelenleg a pályázó rendelkezésére álló összeg forrásai:

Forrás megnevezése	Összeg (HUF)	

		
		
Összesen:		

4.5.	Az igényelt támogatás összege: ……………………..HUF

V.	A pályázat mellékletei:

5.1. A pályázó alapszabályának és/vagy szervezeti és működési szabályzatának másolati példánya. 

5.2. 30 napon belül kiállított hiteles működési engedély, vagy bírósági/hatósági igazolás arról, hogy a szervezet működik.

Az 5.1.-5.2. mellékletek magyar nyelvű fordítását kérjük csatolni! (nem szükséges hivatalos fordítás.)

5.3. A megvalósítani kívánt cél tartalmi leírása. A várható társadalmi, gazdasági hatásokat, valamint a közvetlen illetve hosszú távú eredményeket kérjük bemutatni.

5.4. A megvalósítandó cél kommunikációs terve. A támogatás megvalósulása esetén a célközönség és a nyilvánosság tájékoztatása a program létrejöttéről. 

5.5. A program költségvetése, melyen belül külön részben szerepeljen a kért támogatás összegére vonatkozó költségterv, a tételeket felhalmozási és működési célok szerint csoportosítva (1. táblázat) Emellett szükséges (dologi kiadásokon belüli részletes felsorolással) tételes költségvetés benyújtása is!

5.6. Tételes kimutatás a más magyarországi szervezetektől ugyanerre a célra megpályázott összegekről az alapítványok, intézmények, szervezetek nevének és címének felsorolásával és a megpályázott összegek alapítványonkénti (intézményenkénti, illetve szervezetenkénti) bontásban, valamint összesítve történő feltüntetésével. (2. táblázat)

5.7. A pályázó által az elmúlt 12 hónapban elnyert magyarországi támogatások tételes kimutatása. (3.táblázat)

5.8. Nyilatkozat I. (Csatolva!)

5.9. Nyilatkozat II. (Csatolva!)

5.10. Befogadó nyilatkozat, amennyiben a Pályázó és a támogatási összeget befogadó szervezet nem azonos. (Csatolva!)

5.11. Ingatlannal kapcsolatos beruházás, építés, felújítás esetén egy hónapnál nem régibbi tulajdoni lap (telekkönyvi kivonat); építési (elvi, előzetes) engedély; műszaki tervdokumentáció; részletes költségterv és a kivitelezővel kötött szerződés és ezeknek egyszerű (nem hiteles) magyar fordítása.

Kelt: .........................................., 200.. ......................hó ......... nap

…………............................     …………............................    …………............................   
név olvashatóan		aláírás				bélyegző                       

A pályázati űrlap és mellékleteinek cégszerű aláírása, keltezése és pecséttel való ellátása kötelező! 
Csak a tartalmilag és formailag kifogástalan, az összes előírt mellékletet tartalmazó, cégszerűen aláírt pályázat fogadható be! 

1. táblázat (5.5. pont)

A program költségvetése

Jogcím	Működési költségek
HUF	
	Saját forrás	Kért támogatás	
Személyi kiadás			
Járulékok			
Dologi kiadás*			
ÖSSZESEN			

Jogcím	Felhalmozási költségek
HUF	
	Saját forrás	Kért támogatás	
Eszközbeszerzés**			
Ingatlan beruházás***			
ÖSSZESEN			
		
MINDÖSSZESEN		

* ide értendő a kis értékű (100.000 HUF alatti) eszközbeszerzés
** nagy értékű (100.000 HUF felett) tárgyi eszközök beszerzése
*** minőségi változást hozó beruházások

2. táblázat (5.6.pont)

A jelen pályázatban foglalt program megvalósításához megpályázott illetve elnyert valamennyi magyarországi forrás felsorolása

Forrás megnevezése	Pályázott összeg
HUF	Elnyert összeg
HUF	

			

Összesen			

3. táblázat (5.7. pont)

A pályázó által az elmúlt 12 hónapban elnyert magyarországi támogatások tételes kimutatása

Forrás megnevezése	Pályázati program címe	Elnyert összeg
HUF	

			

Összesen			

5. 8. pont
NYILATKOZAT I.

A támogatást igénylő intézmény/szervezet megnevezése:

………………………………………………………………………….

Képviselőjének neve: 

………………………………………………………………………….

Székhelyének címe:

………………………………………………………………………….

Telefonszáma:  

………………………………………………………………………….

Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kapott támogatás felhasználása során
•	a vonatkozó számviteli, adóügyi és társadalombiztosítási jogszabályok előírásait kell követnem; 

•	a támogatás magyarországi felhasználása esetén a közbeszerzésekről szóló 2003. évi CXXIX. törvény rendelkezései szerint kell eljárnom;

•	beszámolási kötelezettség terhel.

Hozzájárulok nem szenzitív adataim nyilvános közzétételéhez.

Kijelentem, hogy az alább felsorolt dokumentumot (5.1.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a Szülőföld Alap ………………………………………………………………kollégiumához benyújtott 200…. évi ………………………………………………… célú, …………………….. regisztrációs számú pályázat tartalmazza és azok adattartalmában változás nem történt.

Felelősséget vállalok az általam beküldött dokumentumok tartalmának valódiságáért.

Kelt: ………………………….., ………..év ………………hó ………nap

						……………………………………………
			    			             szervezet cégszerű aláírása, bélyegzője

5.9. pont
NYILATKOZAT II.

A támogatást igénylő intézmény/szervezet megnevezése:

………………………………………………………………………….

Képviselőjének neve: 

………………………………………………………………………….

Székhelyének címe:

………………………………………………………………………….

Telefonszáma:  

………………………………………………………………………….

Alulírott, a pályázó szervezet hivatalos képviselője büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom

•	A pályázó szervezet/intézmény Általános Forgalmi Adó visszaigénylésére jogosult / nem jogosult*. *(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

•	Jelen beadvány IV/4.4. pontjában megadott saját források rendelkezésre állnak.

•	Jelen beadványban vázolt célra, a pályázó szervezet/intézmény nem nyújtott be pályázatot más alapítvány(ok)hoz, intézmény(ek)hez és szervezet(ek)hez.

•	A pályázó szervezet/intézménynek nincs / van* adóssága és elszámolási kötelezettsége a magyar államháztartás bármely alrendszerével szemben.
*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

•	A pályázó szervezetnek/intézménynek nincs a magyar államháztartás alrendszeréből lejárt, ki nem egyenlített 60 napot meghaladó köztartozása.

•	A pályázó szervezetnek/intézménynek Romániában / Szlovákiában / Ukrajnában / Szerbiában / Ausztriában / Szlovéniában / Horvátországban / Magyarországon* az adott ország jogszabályainak megfelelően 60 napot meghaladó lejárt köztartozása nincs. 
*(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

•	A pályázó szervezet csőd-, vég-, vagy felszámolási eljárás alatt nem áll.

•	A nyilatkozaton szereplő aláírás megegyezik a pályázó szervezet képviselőjének aláírásával.

Kelt: ………………….., ………..év ………………hó ………nap

						……………………………………………
			    				  szervezet cégszerű aláírása, bélyegzője					

5. 10. pont
BEFOGADÓ NYILATKOZAT

(Amennyiben a Támogatott és a támogatási összeget befogadó szervezet nem azonos, kérjük az alábbi nyilatkozat kitöltését)

A …………………………………………………………. bankszámlával rendelkező befogadó szervezet felajánlja a …………………………………………… banknál vezetett ……………………………………………… IBAN számú számláját a jelen pályázatot benyújtó szervezete részére.

A támogatási összeget HUF; EURO; USD* valutanemben kérem utalni. *(a megfelelőt kérjük aláhúzni)

Vállalom, hogy a számlánkra beérkező támogatási összeget a számlára érkezést követően, de legkésőbb 10 napon belül átadom a kedvezményezettnek.

Amennyiben a befogadó intézmény Magyarországon bejegyzett intézmény, kérjük, adja meg az adószámát is: ………………………………………………………

A befogadó szervezet / intézmény pontos címe az ország nyelvén:

……………………………………………………………………….……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………................................................

A befogadó szervezet / intézmény telefonszáma:

………………………………………………………..

Indoklás:  ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….………………………………………………..

Kelt: ………………………….., ………..év ………………hó ………nap

						……………………………………………..	
        Befogadó szervezet cégszerű aláírása, bélyegzője

Adatlap Kitöltési Útmutató

Amennyiben további segítségre van szüksége, kérjük, lépjen kapcsolatba a Szülőföld Alap Irodával!

A pályázatra vonatkozó legfontosabb adatok

1.1 A pályázati kiírás sorszáma és a cél pontos megnevezése: a pályázati kiírásban megjelölt sorszám és pályázati cél megadása.
1.2 A pályázat címe: a pályázó által választott 60 betűnél nem hosszabb tömör és összefoglaló jellegű pályázati címet. 
1.3	A pályázati program futamideje: A pályázati program futamideje az az időintervallum, amely alatt a pályázó az elő- és utómunkálatokat is beleértve a projektet megvalósítja. A megvalósítás kezdő időpontjául csak olyan időpontot lehet megállapítani, amely a pályázati felhívásban megjelölt kezdő időpontot követi. A megvalósítás befejező időpontjául csak olyan időpontot lehet megállapítani, amely a pályázati felhívásban megjelölt elszámolási határidőt megelőzi. Eltérő dátumok megadása a pályázat érvénytelenségét vonja maga után! 
1.4.	A pályázati összeg, amely összeg segítségével a pályázó meg kívánja valósítani a projektet.

A pályázóra vonatkozó törzsadatok

2.1 Kérjük megadni a pályázó nevét az ország hivatalos nyelvén és magyarul. Ukrajnai pályázatok esetében is latin betűkkel kérjük kitölteni.
2.2	A pályázó levelezési címe az a cím, amely címen kézhez veszi a Szülőföld Alap Iroda értesítéseit, küldeményeit.

Általános adatok

3.1	A pályázó székhelye az a cím, amely címen a bíróság/hatóság nyilvántartásba vette, illetve amely cím alatt tevékenységét végzi.
3.2	A pályázó magyar nyelvű levelezési címének megadása a kapcsolattartás előmozdítása érdekében kötelező.
3.3	Adószámmal a jogi személyiséggel bíró pályázók, adóazonosító jellel a magánszemélyek rendelkeznek.
3.4	A pályázó jogi személyiségét a megfelelő megnevezés aláhúzásával kell megjelölni. Amennyiben a felsoroltak egyike sem illeszkedik, vagy a pályázó bizonytalan, úgy azt az „egyéb” bejelölésével, ott nevesítve kell megjelölni. A szervezet megalakulásának évéhez a bírósági (hatósági) bejegyzés évét kell feltüntetni.
3.5	A pályázó tevékenységi területét a megfelelő megnevezés aláhúzásával kell megjelölni. Amennyiben a felsoroltak egyike sem illeszkedik, vagy a pályázó bizonytalan, úgy azt az „egyéb” bejelölésével, ott nevesítve kell megjelölni.
3.6	A pályázó képviselője a cégszerű aláírásra jogosult vezető.
3.7	A programvezető az a személy, aki a megvalósítás során a pályázó képviseletében a Szülőföld Alap Iroda felé eljár, intézkedik, az Irodával kapcsolatot tart. Célszerű olyan személy megnevezése, aki mobil és könnyen elérhető. A programvezető lehet a pályázó szervezet törvényes képviselője is.
3.8	A Szülőföld Alap Iroda kizárólag EUR, USD, HUF devizanemekben teljesíti az utalást. A pályázati összeg átutalására kizárólag az IBAN számlaszám és SWIFT-kód igazolása után van lehetőség.

A programra vonatkozó adatok

4.1.A pályázat rövid összefoglalása: A pályázat rövid összefoglalása ügyelve a legfeljebb 300 betűnyi terjedelemre. A pályázat részletes kifejtését az 5.3. pont alatti mellékletként kérjük csatolni. 
4.2	A megvalósításhoz szükséges teljes összeg. Ez gyakran nem egyezik az e pályázat keretein belül igényelt támogatás összegével, hiszen a megvalósításhoz szükséges pénzösszeg egy része általában rendelkezésre áll (saját forrásból, egyéb támogatásból, stb.). A HUF a magyar forint rövidítése.
4.3	A megvalósításhoz a benyújtás napján, a Szülőföld Alap 2007. évi támogatása nélkül rendelkezésre álló összeget kérjük megadni. Amennyiben ez az összeg 0 HUF, úgy kérjük azt is jelölni.
4.4	A 4.2 pontban jelölt összeg forrásonkénti részletezése. Forrás lehet: magyarországi vagy egyéb országból származó támogatás (ebben az esetben fel kell sorolni a magyarországi vagy egyéb országbeli támogató szervezeteket, illetve személyeket!); belföldi állami/költségvetési támogatás; belföldi alapítványi/egyházi támogatás; belföldi adomány; a pályázó tulajdonát képező ingatlan.
4.5	A pályázó jelen pályázatával a megadott összeg elnyerésére pályázik. 

A pályázat mellékletei

5.1.Az alapszabály, illetőleg a szervezeti és működési szabályzat rendelkezik az adott szervezet tevékenységéről, amelynek összhangban kell lennie a benyújtott pályázattal.
5.2.	Az Iroda elfogadja a 30 napnál régebbi, azonban 30 napon belül közjegyző által felülhitelesített működési engedélyt, vagy bírósági/hatósági igazolást, szlovákiai pályázók esetében a 30 napon belül közjegyző által felülhitelesített IČO számot.
5.3.	A várható társadalmi, gazdasági hatásokat, valamint a közvetlen, illetve hosszú távú eredményeket kérjük bemutatni.
5.4.	A támogatás megvalósulása esetén a nyilvánosság és a célközönség tájékoztatásának módjai (pl. nyomtatott termék, molino, stb.)
5.5.(1. táblázat) Az ingatlannal kapcsolatos beruházások, felújítás, az informatikai beruházások, a 100.000 forintot meghaladó értékű eszközbeszerzés, továbbá a minőségi változást hozó beruházások felhalmozási költségekként számolandók el. A működéshez szükséges költségek, a dologi és személyi kiadások, továbbá a 100.000 forintot el nem érő eszközbeszerzések.
5.6.(2. táblázat)Tételes kimutatás a más magyarországi szervezetektől ugyanerre a célra megpályázott összegekről az alapítványok, intézmények, szervezetek nevének és címének felsorolásával és a megpályázott összegek alapítványonkénti (intézményenkénti, illetve szervezetenkénti) bontásban, valamint összesítve történő feltüntetésével.)
5.7.	(3.táblázat) A pályázó által az elmúlt 12 hónapban elnyert magyarországi támogatások tételes kimutatása. 
5.8.	Amennyiben a pályázó már előzőleg is nyújtott be pályázatot a Szülőföld Alap Irodához és az alapszabály és/vagy szervezeti és működési szabályzat nem változott, úgy azt nem köteles becsatolni, hanem nyilatkozhat róla.
5.9.	Az aláírásminta hivatalos igazolása csak sikeres pályázat esetén szükséges.
5.10.Amennyiben a pályázó nem rendelkezik saját számlaszámmal, úgy lehetősége van arra, hogy más, IBAN számlaszámmal és SWIFT kóddal rendelkező szervezet fogadja be az általa elnyert támogatási összeget. Ehhez a befogadó nyilatkozat pontos kitöltése szükséges.

A Támogatási Szerződés megkötéséhez becsatolandó dokumentumok

A szerződéskötés feltétele, hogy a pályázó az alábbi dokumentumokat az Iroda részére eljuttassa:

•	30 napon belül kiállított hiteles igazolás a vezető aláírásáról (aláírási címpéldány, banki karton), 
•	30 napon belül kiállított banki igazolás számlaszámról.